Histórico

Perthes em 1912 foi o primeiro a utilizar a eletrolocalização de nervos em anestesia regional. O equipamento utilizado na época era muito grande e desajeitado, o que limitou seu uso. Strohl descreveu em 1921 um neuroestimulador portátil , desenvolvido para estudar a função do nervo periférico. Um grande hiato se deu até que, Person em 1955 e depois Greenblatt em 1962 , descreveram estimuladores aplicáveis especificamente à anestesia regional ( 1 ). Embora descrito como de utilidade na execução de bloqueios de nervos periféricos desde a década de 1910, o uso de neuro estimuladores só veio a ser incorporado na prática da anestesia regional na década de 1980. No nosso meio, chegou com dez anos de atraso, tendo se firmado como auxiliar na prática anestésica somente na década de 1990. Hoje em dia, vem sendo reconhecido como um instrumento importante para melhorar a qualidade dos bloqueios periféricos.

Bases Eletrofisiológicas

A localização de um nervo através de um estímulo elétrico obedece a princípios bastante simples. A habilidade de despolarizar um nervo depende da intensidade e da polaridade de um campo elétrico gerado por uma corrente . Uma pequena mudança no potencial de repouso da membrana do nervo é suficiente para desencadear um potencial de ação (1, 2). Um gerador de corrente elétrica é conectado a uma agulha que conduz o estímulo até a sua ponta. O restante da agulha é eletricamente isolado . A ponta da agulha age como um cátodo ( polaridade negativa ). Aqui cabe um parêntesis : a escolha da polaridade do eletrodo que vai ser conectado à agulha é de fundamental importância . Quando um cátodo é conectado à agulha, muito menos corrente é necessária para produzir despolarização quando comparamos com o uso do ânodo ( polaridade positiva ). A razão é que quando a agulha estimuladora é negativa ( cátodo ) , a corrente flui do nervo para a agulha, causando despolarização do nervo. Ao contrário, quando a ponta da agulha é positiva ( ânodo ), a corrente flui da agulha para o nervo, causando hiperpolarização do mesmo, o que exige muito mais corrente ( 3 ). A mínima corrente necessária para despolarizar um nervo, ocorre, então, quando o cátodo faz contato com o nervo. Dobrando a distância entre o nervo e o cátodo, a intensidade do campo magnético diminui à razão do quadrado da distância, fazendo com que a corrente necessária para a despolarização quadruplique ( Lei de Coulomb )(1,2 ).

A corrente limiar é aquela de mínima intensidade necessária para causar despolarização. Na prática a corrente limiar média para nervos motores é cerca de 0,33 mA , muito embora possamos ter fibras motores excitáveis com valores em torno de 0,1 mA (1). Outro aspecto interessante é que quando estimulamos um nervo misto, o componente motor ( fibras A-a ) requer menos corrente para ser estimulado do que o componente sensitivo ( fibras A-d e fibras C ). Isto permite que a estimulação motora se faça sem que ocorram parestesias dolorosas e desconfortáveis para o paciente ( 4 ). Um bom estimulador de nervos deve ser capaz de liberar impulsos elétricos de duração entre 50 a 100 ms, pulsos quadrados, em frequência entre 1 a 5 Hz e intensidade entre 0,1 a 10 mA ( 2, 4 ). Deve possuir um fio terra claramente diferenciado em relação ao cátodo, que deverá ser conectado à agulha estimuladora. Os ajustes devem ser simples e precisos. Ao acionarmos o aparelho, deverá haver uma indicação auditiva ou luminosa ( de preferência ambas ) de que o aparelho está liberando pulsos elétricos. A resistência interna do aparelho deve ser alta, a fim de minimizar variações de corrente através de tecidos de impedâncias diferentes ( 2, 4 ). Finalmente, devemos levar em consideração que diferentes marcas de aparelhos podem exigir diferentes tipos de agulhas e conexões.

Uso clínico

Classicamente, a estimulação de determinado nervo causa movimentos típicos. Abaixo, tabelas correlacionando nervos com movimentos.(2, 5, 6, 13)

Membro Inferior
Nervo	Movimento Típico
Nn. Femural	Extensão do joelho
Nn. Ciático	Dorsiflexão do pé
Nn. Obturador	Adução da coxa

Como podemos deduzir , a utilização do estimulador de nervos não dispensa o anestesiologista de adquirir noções básicas de anatomia. Os pontos de referência para realização de cada bloqueio continuam sendo aqueles utilizados nas técnicas convencionais . A intensidade da corrente é cuidadosamente ajustada em valores decrescentes, até que posicionemos a agulha a uma distância apropriada do nervo, para que então se faça a injeção do anestésico local. Na prática, iniciamos com uma corrente de 1 a 2 mA, frequência de 1 a 2 Hz, e vamos selecionando valores progressivamente mais baixos à medida em que nos aproximamos mais e mais do nervo ( ou plexo ). Quando chegamos a 0,5 mA ou abaixo deste valor, produzindo estímulo motor efetivo, provavelmente estamos a uma distância suficientemente pequena para injetarmos o anestésico local ( a distância do perineuro considerada ideal é por volta de 1 mm ) . Caso estímulos baixos como 0,5 mA ou menos causarem contrações musculares muito vigorosas ou dor , devemos suspeitar de posicionamento intraneural da agulha. Então, nesses casos, reposicionamos a agulha, buscando sempre evitar injeções intraneurais.

A utilização do estimulador de nervos vem sendo correlacionada com menor taxa de falha para os diferentes bloqueios periféricos, como diversos trabalhos vêm demonstrando ao longo dos últimos anos ( 6, 7 , 8 , 9, 10 ,11, 12 ). Hoje há praticamente um consenso na literatura de que a utilização do neuro estimulador melhora a qualidade dos diferentes bloqueios periféricos, com diminuição da taxa de falhas parciais e/ou completas. A taxa de sucesso dos bloqueios realizados com o estimulador tem estado entre 90 e 98 % dos bloqueios. Pode-se inferir que deve haver redução de custos hospitalares, na medida em que anestesias gerais são evitadas e altas mais precoces podem ser dadas.

O uso do estimulador também tem sido preconizado em anestesia pediátrica, uma vez que a localização do nervo a ser bloqueado sob anestesia geral , sem a colaboração do paciente, apresenta óbvias dificuldades. ( 2, 13 ). Outro benefício claro do estimulador de nervos é a redução da dose total de anestésico local a ser utilizado na execução dos bloqueios. Como possibilita a identificação precisa de cada nervo do plexo, estes podem ser bloqueados individualmente, sem a necessidade da injeção de grandes volumes de anestésico local. Trata-se da técnica de injeções múltiplas, citada na literatura ( 6 , 14 ). Por reduzir a quantidade de anestésico local necessária para bloquear um plexo, também reduz a possibilidade de intoxicação por anestésicos locais, sendo particularmente útil em pacientes pediátricos e idosos, mais susceptíveis a essa complicação. Embora a sedação ou anestesia geral aumentem a aceitação do paciente em relação aos bloqueios periféricos ( 6, 11 ) , há uma tendência atual de que estes sejam realizados com sedação leve e/ou previamente à indução da anestesia geral, mesmo com o uso do estimulador de nervos. Trata-se de garantir a segurança do paciente. Admite-se que uma das maiores causas de lesão neurológica em bloqueios periféricos seja a injeção intraneural de grandes volumes de anestésico local. Em pacientes conscientes ou levemente sedados, a injeção intraneural é percebida imediatamente, por causar dor intensa. Em pacientes profundamente sedados ou sob anestesia geral, perdemos a dor como sinal de alerta da injeção intraneural, razão pela qual tem se dado preferência em executar os bloqueios com o paciente acordado. A alocação de catéteres dentro de plexos nervosos ganhou grande impulso com o surgimento de neuro estimuladores. O procedimento, antes feito com base quase que somente em referências anatômicas, ganhou precisão, reprodutibilidade e segurança graças ao uso destes aparelhos ( 15, 16 ). Finalmente, o uso de estimuladores tem sido associado a menor índice de lesões neurológicas ( 6, 12 ), uma vez que dispensa o contato da agulha com o nervo para execução do bloqueio.

Conclusão

A utilização do estimulador de nervos melhora a qualidade dos bloqueios periféricos e expande as possibilidades de uso desse tipo de anestesia regional. Seu uso correto parece diminuir o número de complicações. Além disso, deve representar diminuição de custos hospitalares na medida em que anestesias gerais podem ser evitadas . Trata-se de tecnologia médica simples, economicamente viável , com benefícios claros e, portanto, deve vir a fazer parte do dia a dia do anestesiologista que lida com anestesia regional.

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