1 ) Introdução

O bloqueio axilar é a variedade de abordagem do plexo braquial mais comumente realizada. Os pontos de referência são facilmente identificáveis e é associado com menos complicações do que outras abordagens para bloquear o plexo braquial.

2 ) Indicações :

Cirurgias de mão, punho, cotovelo e parte distal do úmero.

3 ) Contra-indicações :

Recusa do paciente, infecção local, adenopatia axilar, coagulopatia.

4 ) Anatomia

O plexo braquial ( PB ) é derivado das raízer cervicais C5,C6,C7,C8 a raízes torácias de T1. Eventualmente C4 e T2 podem contribuir para a formação do PB. Emerge na axila vindo do pescoço, passando entre a clavícula e a primeira costela. Na axila, o plexo forma três cordões ( ou cordas ) que circundam a artéria axilar ( AA ) – são os cordões posterior, lateral e medial.

Os cordões formam os nervos do braço : o mediano, o radial, o ulnar e o musculocutâneo. O nervo musculocutâneo deixa o plexo primeiro e consiste-se no maior problema ao bloquearmos o PB por essa via . A artéria axilar é acompanhada em todo o seu trajeto pela veia axilar.

5 ) Equipamentos necessários :

Paciente monitorizado, com acesso venoso, aparelho de anestesia disponível e checado, material para controle da via aérea, drogas para ressucitação cárdio-respiratória.

Canetas de demarcação ,campos, antissépticos, seringas, agulhas simples e especiais ( agulha de estimulador de nervos de 5 cm de comprimento ), anestésicos locais ,neurostimulador para bloqueios.

Soluções anestésicas : Lidocaína 1,5 a 2 % com vasoconstritor, Bupivacaína 0,35 a 0,5 % com vasoconstritor, Ropivacaína 0,5 a 0,75 % sem vasoconstritor.

6 ) Técnica anestésica

Prepare a solução anestésica e a identifique. Posicione o neuroestimulador e o aterre com um eletrodo. O paciente pode ser levemente sedado; ofereça O2 ao paciente ( máscara ou catéter ).

Com o paciente em posição supina, o braço deve estar a 90o com a parede torácica e o cotovelo em ângulo também de 90o . O membro superior deve estar tão relaxado quanto possível. Prepare a pele com solução antisséptica; não é necessário fazer tricotomia. Palpe a artéria axilar e demarque seu ponto mais cranial. Faça um botão anestésico com lidocaína a 0,5% sem vasoconstritor. Identifique, se possível, o músculo coracobraquial. Este músculo é ponto de referência importante para bloquearmos eficazmente o nervo musculocutâneo. Como já referido, ele deixa precocemente o plexo e , muitas vezes, na altura do ponto mais proximal da artéria axilar, já não é mais envolvido pela mesma bainha neural que circunda os demais nervos do PB.

A técnica que descreveremos a seguir é conhecida como a de injeções múltiplas. No nosso ponto de vista é a que assegura maior taxa de sucesso, com menor volume de anestésicos e menos complicações. O primeiro passo é buscarmos ativamente o nervo musculocutâneo. Para isso inserimos a agulha no ponto anestesiado e a dirigimos cranialmente, em direção ao músculo coracobraquial.

Ajustamos o neuroestimulador com uma corrente entre 1,0 a 1,2 mA. Procuramos a resposta motora característica ( ver tabela 1 ) do nervo musculocutâneo, reduzindo a miliamperagem até 0,5 a 0,3 mA. Se obtvermos resposta com intensidades de corrente tão baixas quanto estas, estaremos na distância adequada para bloquear o nervo com volume de solução anestésica entre 3 e 5 ml.

O passo seguinte é recuar a agulha até apele redirecionando-a para a artéria Axilar. Buscamos tangenciar a AA, sem transfixá-la. Procuramos , em seguida , por respostas motoras ( tabela 1 ) que individualizem os três nervos que fazem parte do PB nessa altura : radial, ulnar e mediano. Da mesma forma, iniciamos com estímulo de 1,0 a 1,2 mA, injetando de 3 a 5 ml de anestésico local para cada nervo ao chegarmos a correntes efetivas abaixo de 0,5 mA.

Tabela 1: Respostas motoras características de cada nervo.

Finalmente, completamos o bloqueio através da infiltração do tecido subcutâneo em torno do ponto de bloqueio. Tal procedimento é necessário para anestesiarmos as áreas de inervação dos nervos intercostobraquial e cutâneo medial do braço, responsáveis pela inervação superficial da face medial do braço. Isto é especialmente importante para que o paciente tolere bem o garroteamento do membro superior. Nesse procedimento, não gastamos mais do que 3 ml de anestésico local.

7 ) Técnicas alternativas :

Caso você ainda não conte com um neuroestimulador, a técnica mais eficaz é a transarterial. Esta técnica , como o próprio nome já diz, consiste em : identificar a AA, puncioná-la e transfixá-la, injetando aproximadamente 20 ml de solução anestésica posteriormente à artéria, recuar a agulha e injetar algo em torno de 10 ml de anestésico anteriormente à artéria. O bloqueio do nervo musculocutâneo pode ser feito infiltrando o músculo coracobraquial em leque, com outros 10 ml de anestésico local. Da mesma forma que na técnica com neuroestimulador, o “bracelete” no subcutâneo deverá ser feito a fim de bloquear os nervos intercostobraquial e cutâneo medial do braço. Esta técnica está associada a maior número de complicações( hematomas, pseudoaneurisma de AA, injeção intraarterial ), menor eficácia ( 70 a 80 % de sucesso, contra 95 a 98 % da técnica de injeções múltiplas ) e uso de maior volume de anestésico local ( com riscos inerentes ).

Várias outras técnicas são descritas.Todas tem sua validade e indicação, entretanto recomendamos a de injeção múltipla , com uso de neuroestimulador.

8 ) Complicações :

• Hematoma, pseudoaneurisma de AA.
• Injeção intra-arterial de anestésico local.
• Intoxicação por anestésico local.
• Lesão neural : relacionada principalmente com injeção intraneural de anestésico local.

9 ) Considerações finais :

• O maior índice de falhas na técnica axilar ocorre no território do nervo musculocutâneo. O bloqueio deste nervo deve ser feito com todo o capricho.
• A colocação de torniquetes tentando aumentar a dispersão cranial do anestésico local é inútil e condenável.
• A sedação do paciente deve ser leve. A única forma de evitar a injeção intraneural do anestésico local é através da dor intensa referida pelo paciente assim que você comece a injetar o anestésico. Pacientes muito sedados não referirão dor e você perderá a chance de evitar essa grave complicação.