Bloqueios complementares do membro superior

1 ) Introdução

Os bloqueios complementares do membro superior são uma alternativa de complementação às possíveis falhas ocorridas com outras técnicas de bloqueio de plexo braquial, evitando anestesia geral. Podem também ser aplicados isoladamente , em casos específicos, onde a área cirurgica é restrita ao território de inervação de um ou dois nervos. São empregados para anestesiar basicamente três nervos : ulnar , mediano e radial. Podem ser realizados ao nível do cotovelo ou do punho.

2 ) Equipamentos necessários :

• Segurança do paciente : monitorização, acesso venoso, material para controle da via aérea, aparelho de anestesia checado, drogas para reanimação.
• Campos, seringas, material de antissepsia, anestésicos locais, canetas de demarcação , neuroestimulador para bloqueios, agulhas especiais .

3 ) Técnica anestésica:

A ) COTOVELO

A1 ) Nervo mediano

O nervo mediano é facilmente bloqueado ao nível do cotovelo. Os pontos de referência são : a prega do cotovelo e a artéria braquial.

Coloca-se o paciente deitado em posição supina com o membro superior extendido, demarca-se a prega do cotovelo e, dois a três cm acima, palpa-se a artéria braquial. O nervo mediano passa medialmente à artéria braquial.

A seguir anestesia-se a pele com lidocaína a 0,5%. Com auxílio do neuroestimulador, executamos a punção tangenciando a artéria braquial , num ângulo de 45o com a pele. O nervo mediano é encontrado 1,5 a 2,5 cm abaixo do plano da pele. Iniciamos com corrente de 0,8 mA e injetamos com resposta eficaz de 0,3 a 0,4 mA. Não são necessários mais do que 3 ml de anestésico local para bloquear eficazmente o mediano.

A2 ) Nervo radial

O nervo radial também pode ser bloqueado ao nível do cotovelo. Os pontos de referência são a prega do cotovelo, a borda lateral do tendão do bíceps e o músculo braquiorradial.

O músculo braquiorradial pode ser palpado 2 a 3 cm acima da prega do cotovelo, ao longo da borda lateral do tendão do bíceps. Pede-se que o paciente esboce flexão do cotovelo, sentimos a contração do músculo braquiorradial e marcamos esse ponto, que será o local de punção. Anestesiamos a pele, e com o auxílio do neuroestimulador , introduzimos a agulha num ângulo de 60o com a pele, em sentido cranial.

Também com 0,8 mA de estímulo inicial, introduzimos a agulha lentamente, numa profundidade entre 3 a 4 cm ; injetamos 3 ml de anestésico local com estímulo entre 0,3 e 0,4 mA.

A3 ) Nervo ulnar

O nervo ulnar é bloqueado sem a necessidade do uso de neuroestimulador, uma vez que sua localização é bastante fácil. O cotovelo deve ser levemente fletido. O nervo ulnar repousa no sulco formado pelo olécrano e pelo côndilo medial do úmero , menos de 1 cm abaixo do plano da pele na maioria das pessoas. A técnica consiste em infiltrar o sulco,utilizando uma agulha para bloqueio de plexo ( bisel curto e rombo ) , numa extensão de 2 a 3 cm com aproximadamente 3 a 4 ml de anestésico local, tangengiando o plano da pele. Deve-se evitar pesquisa de parestesias ( você sabe que o nervo está no sulco, quase pode palpá-lo !!! ) , bem como injetar uma quantidade muito grande de anestésico num espaço confinado, comprimindo o nervo contra um arcabouço ósseo rígido e ocasionando lesão neural.

B ) PUNHO

B1 ) Nervo mediano

Os tendões do flexor palmar longo e do flexor radial do carpo são facilmente identificados através de uma leve flexão do punho. Novamente, não há necessidade do uso de neuroestimulador. Uma agulha própria para bloqueio de plexo é lentamente introduzida entre os tendões, 1,5 cm acima da prega do punho , num ângulo de 45o com a pele. Normalmente é sentido um “click” quando a agulha perfura uma das fáscias que delimitam o túnel do carpo, onde o nervo repousa. Injeta-se então algo em torno de 5 ml de anestésico local para efetivar o bloqueio. Quando a agulha está na posição correta, observa-se a flexão espontânea do punho ( ver na figura abaixo ). Evita-se pesquisa de parestesias.

B2 ) Nervo radial

Um ou dois ml de anestésico são infiltrados lateralmente à artéria radial, no ponto mais proximal onde ela pode ser palpada no punho. É necessário complementar este bloqueio com um “bracelete” , através da infiltração de 1 a 2 ml de anestésico no subcutâneo da região dorso-radial do punho, visando anestesiar ramos superficiais do nervo radial.

B3 ) Nervo ulnar

Utilizando uma agulha de bloqueio, puncionamos o espaço medial à artéria ulnar, entre a mesma e o tendão dos flexores ulnares do carpo , aprofundando a agulha até o nível do processo estilóide da ulna. Injeta-se então 2 a 4ml de anestésico local. Da mesma forma que no bloqueio do radial, podemos fazer um “bracelete” , visando ramos ulnares que podem percorrer o subcutâneo.