* Este artigo é uma versão em português do original publicado no “ Aesthetic Surgery Journal ”, edição Jan/Fev de 2001, sob o título “The effect of hypotermia on coagulation and its implications for infiltration in lipoplasty: a review”

Introdução

A lipoaspiração, incluindo suas variações, lipoescultura e lipoaspiração ultrassônica, é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em muitos lugares do mundo, incluindo os dois países com o maior número de cirurgiões plásticos: Brasil e Estados Unidos.

Quando Illouz (1) padronizou a técnica no início dos anos 1980, ele usou uma solução hipotônica para infiltrar o local da cirurgia, sozinha ou combinada com anestesia peridural ou geral. Em 1983, Fournier (2) introduziu a técnica seca para a lipoaspiração, aspirando sem qualquer infiltração, sob anestesia peridural ou geral e, em 1984, (3) a crioanestesia externa, através da colocação de bolsas de gelo na superfície da área a ser aspirada, combinada com técnicas de sedação. Em 1987 Klein (4) introduziu a anestesia tumescente, uma fórmula que permitiu anestesia local de grandes áreas com pequenas doses de lidocaína, adrenalina e solução salina em temperatura da sala de cirurgia e que poderia ser utilizada sozinha ou acompanhada de leve sedação. Em 1989 Toledo (5) alterou a fórmula de Klein, aumentando a dosagem de lidocaína e epinefrina e substituindo o soro fisiológico por solução de Ringuer Lactato, também à temperatura ambiente. Em 1991 Fournier (6) iniciou a crioanestesia interna, injetando o fluido tumescente a 4º Celsius. Em 1993 a colocação de bolsas de gelo sobre as áres lipoaspiradas por 2-3 dias no pós operatório foi defendida (7).

Figura 1: No passado subestimados, os efeitos deletérios da hipotermia per-operatória acidental estão sendo cada vez mais estudados.

Por outro lado, a infiltração de grandes quantidades de solução anestésica/vasoconstritora a temperaturas variando de 4º C até a temperatura ambiente da sala agravaram a hipotermia normalmente associada a este procedimento. Por mais de uma década, a lipoaspiração foi considerada muito segura, com poucas complicações. No começo da década de uma combinação de fatores aumentou a taxa de complicações da lipoaspiração. Mais cirurgiões de diferentes especialidades começaram a praticar a técnica, injetando grandes quantidades de solução, lidocaína e adrenalina; aspirando quantidades enormes de gordura e utilizando uma grande variedade de equipamentos para efetuar a lipossucção, como por exemplo os equipamentos ultrassônicos.

Em 1998 a taxa de complicações significativas bateu na casa dos 0,3%. A ASAPS Lipoplasty Task Force reavaliou a técnica tumescente e determinou que os principais fatores que aumentam o risco da lipoaspiração são a quantia de solução anestésica infiltrada e a remoção excessiva de gordura, a realização de muitos procedimentos combinados numa só etapa e tanto indicação incorreta quanto monitorização inadequada de pacientes submetidos às chamadas “megalipoaspirações”. A Força Tarefa estabeleceu “guidelines” que reduziram dramaticamente a taxa de complicações.

Nesses “guidelines” não há menção à hipotermia e aos problemas por ela causados. Estudos recentes têm avaliado as repercussões da hipotermia per-operatória acidental (HPOA). Baseados nesses estudos, nós fomos capazes de entender melhor as alterações fisiológicas causadas pela hipotermia relacionada à técnica tumescente. A literatura médica vem documentando de forma rica as complicações cárdio-vasculares, como arritmias, infarto do miocárdio e crise hipertensiva (8,9,10,11,13,14), prolongamento do efeito de drogas anestésicas (12), tremores provocando aumento de consumo de oxigênio, hipoxemia e intenso desconforto, acidose e alterações hidro-eletrolíticas (15) e alterações de coagulação, todas relacionadas à HPOA em vários tipos de cirurgias. Há também evidências que a HPOA é associada com incidência aumentada de infecção da ferida cirúrgica (16,17).

Figura 2: Tremores e desconforto são apenas as conseqüências mais visíveis da hipotermia per-operatória acidental.

Quando aumentamos a temperatura do fluido infiltrado da temperatura ambiente para a temperatura corporal (37º C), notamos (18) um aumento na segurança do procedimento e uma melhor recuperação pós-operatória.

O objetivo dessa revisão é documentar a influência da hipotermia na hemostasia do paciente submetido a lipoaspiração bem como sugerir uma estratégia para minimizar essas alterações.

Discussão

A hemostasia é o conjunto de mecanismos que o organismo utiliza para manter o sangue circulante em estado fluido, evitando ou reduzindo seu extravasamento quando há lesão vascular e restabelecendo a luz do vaso quando houver a formação de um processo oclusivo.

O controle do sangramento após uma injúria vascular depende da ativação de três sistemas biológicos : vasos , plaquetas e proteínas do sistema de coagulação. O primeiro estágio da coagulação ocorre segundos após a lesão e consiste de vasoconstrição reflexa que é tanto maior quanto maior for a lesão e mais significativa no leito vascular arterial. Em seguida, ocorre a adesão de plaquetas ao endotélio lesado, mediada pelo fator von Willebrand. Seguem-se então a ativação e agregação plaquetária , com formação do tampão hemostático plaquetário. Estes dois estágios constituem a fase primária da coagulação e são responsáveis pela contenção inicial do sangramento no sítio da lesão vascular. A fase seguinte, secundária, consiste de uma série de ativações enzimáticas onde, em cada etapa seqüencial, o zimógeno ativado (proteína do sistema de coagulação ou fator de coagulação) converte outro zimógeno em protease ativa. Esta ativação dos fatores de coagulação requer a formação de um complexo constituído por um zimógeno, um cofator e uma enzima dispostos sobre uma superfície fosfolipídica. (Figura 3)

Figura 3: Ativação do sistema de coagulação.

A coagulação pode ser iniciada por reações envolvendo componentes normalmente presentes no plasma (via intrínseca) ou por reações dependentes de componentes teciduais (via extrínseca). O resultado final dessa seqüência de reações é a formação de fibrina, a qual, ao formar uma rede com as plaquetas do tampão hemostático inicial irá torná-lo mais resistente e duradouro. (Figura 4) (19, 20).

Figura 4: Componentes da coagulação.

Diátese hemorrágica induzida por hipotermia tem sido discutida em várias situações como o uso de circulação extracorpórea, grandes cirurgias e politrauma. (21, 22). Embora sua fisiopatologia não seja totalmente entendida, admite-se a hipótese de que a hipotermia inibe reversivelmente a ativação plaquetárea, bem como toda a série de reações enzimáticas da cascata de coagulação. (21, 22, 23, 24).

Michelson e cols. (23), demonstraram que a hipotermia inibe a ativação plaquetária em humanos através da redução na geração de tromboxane B2 e conseqüente aumento do tempo de sangramento. Por outro lado, se os níveis dos fatores de coagulação são quantitativamente normais num determinado paciente exposto a uma agressão ambiental como a hipotermia, é razoável suspeitar-se que baixas temperaturas poderão alterar a função dos fatores de coagulação, uma vez que a cascata de coagulação é um processo enzimático em sua essência.

Diversos estudos avaliaram a associação entre hipotermia e sangramento anormal através da determinação dos tempos de coagulação em várias temperaturas (24, 25, 26), em humanos e animais. Na maioria desses estudos verificou-se que a hipotermia provocou disfunção tanto na via intrínseca como na via extrínseca da coagulação. A hipotermia em temperaturas abaixo de 33 º C produz coagulopatia que é funcionalmente equivalente a estados de deficiência moderada de fatores de coagulação (menos de 50% da atividade normal) em condições normais de temperatura (26).

Além dos efeitos da hipotermia sobre a função plaquetária e sobre as enzimas da cascata de coagulação, a ativação do sistema fibrinolítico induzida pelo frio tanto de forma sistêmica como local, pode também contribuir para aumento no sangramento no intra-operatório (27). Portanto, medidas voltadas para prevenção e correção da hipotermia contribuirão para evitar a coagulopatia. Finalmente é importante salientar que as alterações de hemostasia provocadas pela hipotermia são reversíveis com restabelecimento da temperatura fisiológica. Este aspecto é essencial para que sejam evitadas transfusões desnecessárias de plasma fresco e de concentrado de plaquetas.

Conclusões

A lipoaspiração é frequentemente associada a estados de hipotermia, não só devido ao longo tempo cirúrgico e exposição prolongada da superfície corpórea à baixa temperatura das salas de cirurgia, mas também ao uso disseminado de soluções anestésicas e fluidos intravenosos frios.

A hipotermia é responsável por extensa gama de efeitos deletérios para o paciente, alguns deles constituindo-se em ameaças à vida , ou, na melhor das hipóteses, piorando sua recuperação pos-operatória. Entre esses efeitos indesejados, destacamos alterações significativas da hemostasia.

Desse modo, medidas que visem manter a temperatura fisiológica devem ser encorajadas (28, 29, 30). Entre elas citamos:

• Uso de soluções intravenosas aquecidas a 37º C.
• Uso de soluções de infiltração local aquecidas a 37º C.
• Manutenção da temperatura da sala cirúrgica em níveis aceitáveis (nunca inferiors a 22º C).
• O uso de sistemas de aquecimento por convecção no intra-operatório e no pós-operatório imediato.

Figura 5: Sistemas de aquecimento por convecção são bastante eficazes no tratamento/prevenção da hipotermia per-operatória.

Desestimulamos o uso de soluções anestésicas locais geladas, uma vez que a experiência clínica mostra que o uso de vasoconstritores habitualmente empregado nesses fluidos promove o efeito hemostático local desejado, sem os riscos da hipotermia local e sistêmica discutidos acima.

Estudos clínicos avaliando perdas sangüíneas em diferentes níveis de temperatura nessa categoria de cirurgia poderão ser úteis em demonstrar a importância da manutenção da normotermia para o adequado funcionamento dos mecanismos fisiológicos de hemostasia.

Figura 6: Produto de lipoaspiração, com infiltraçao de solução anestésica a 37º C: notar a ausência macroscópica de sangue na seringa.

Referências

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2. Fournier P, Otteni F: Lipodissection in Body Sculpturing: The Dry Procedure.Plast Reconstr Surg 72:598, 1983.
3. Fournier P: Cryoanesthesia and Cryolipoplasty. Presented at the Lipolysis Society of North America Annual Meeting. Nov 9 1984.
4. Klein JA: The Tumescent Technique for Liposuction Surgery. Am J Cosmetic Surg 4:263-267, 1987.
5. Toledo LS: Superficial Syringe Liposculpture. Annals of the International Symposium "Recent Advances in Plastic Surgery", March 3-5, 1990, São Paulo, Brazil, p. 446.
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