| Hipoxemia |
| PaO2 (mmHg) |
Evento |
| 55 |
Comprometimento memória recente |
| 50 |
Aumento produção de lactato |
| 40-50 |
Perda capacidade de julgamento |
30 |
Inconsciência |
20-25 |
Parada síntese ATP |
Tabela 1: Eventos associados à hipoxemia.
A hipóxia miocárdica acarreta a redução da contratilidade e conseqüente redução do débito cardíaco (DC). Uma vez ser dependente do DC, a oferta de oxigênio fica diminuída – por isquemia - fechando um ciclo vicioso de perpetuação da hipóxia (fig. 1).
Figura 1: Hipóxia Miocárdica.
Apesar de a falência circulatória (isquemia) ser uma das causas de hipóxia, nesta oportunidade trataremos apenas das causas respiratórias que levam à hipoxemia.
No início da década de 90 desenvolveu-se nos Estados Unidos estudo baseado na análise dos casos encerrados de processos movidos contra anestesiologistas(1). Em 34% (maior causa isolada) dos casos os processos deveram-se a eventos adversos de natureza respiratória. Destes, o componente mais freqüente foi a ventilação inadequada - inadequação das trocas gasosas. Esta causa por sua vez associou-se à elevada mortalidade – 6% do total. Outro dado contundente advindo do estudo foi a constatação de que em 90% dos casos de ventilação inadequada as complicações poderiam ter sido evitadas se tivesse havido monitorização adequada.
É fácil intuir o porquê da necessidade de monitorização armada para pesquisa de hipoxemia. A maioria das manifestações clínicas próprias da hipoxemia - agitação, taquicardia, taquipnéia - está ou ausente, ou atenuada no paciente anestesiado. A cianose é fenômeno tardio e sujeito a grande variação individual de percepção .
Em meados da década de 90, em uma segunda avaliação dos eventos de natureza respiratória do ASA Closed Claims Project, observou-se uma expressiva redução na ocorrência de casos devidos à ventilação inadequada (fig. 2), que pode justamente ser atribuída à mais ampla utilização de recursos de monitorização como oximetria de pulso e capnografia a partir desta época.
Figura 2: ASA Closed Claims Project.
No Brasil tivemos um grande marco na luta por melhores condições de monitorização na prática anestésica que foi a Resolução 1363/93 do Conselho Federal de Medicina. Apesar de não estabelecer a obrigatoriedade da oximetria de pulso em toda e qualquer anestesia e ser bastante vaga no tocante ao uso da capnografia, foi o documento base a partir do qual os serviços puderam reivindicar junto às diretorias dos hospitais recursos que, em última análise, privilegiam a segurança. Já seria momento para que a Resolução fosse revista e atualizada ...
Miranda, Silva e Amaral realizaram estudo junto a sete hospitais da cidade de São Paulo e Grande São Paulo, públicos e privados, nos quais se observou a conformidade dos equipamentos disponíveis para anestesia com a resolução 1363/93, assim como as condições de desempenho destes equipamentos (2). Viu-se que o oxímetro de pulso está presente em 97,87% das salas de cirurgia, porém adequadamente funcionante em apenas 80% das vezes.
“Monitorizar significa realizar de forma repetida ou contínua, observações ou medidas do paciente, de suas funções fisiológicas e do funcionamento dos equipamentos vitais com o objetivo de orientar as decisões que devem ser tomadas” (3). Com estas palavras, Leonard Hudson salienta a limitação do monitor; este restringe-se à observação. A interpretação dos dados fornecidos e a decisão da conduta a ser tomada como conseqüência desta interpretação são atribuições do anestesiologista.
A característica não invasiva e a simplicidade de utilização certamente foram fatores que contribuíram para a maciça difusão do uso da oximetria de pulso. A medida da oximetria baseia-se em princípios de espectrofotometria, que por sua vez baseiam-se na lei de Beer- Lambert. Esta correlaciona a concentração de um soluto com a intensidade de luz que atravessa a solução e a distância percorrida pela luz. Outro aspecto levado em conta no funcionamento da técnica é que a oxihemoglobina e a hemoglobina reduzida têm espectros diferenciais de absorção de luz vermelha e infra-vermelha. Além disto, é assumido que o padrão pulsátil de absorção luminosa é devido ao sangue arterial. Tais informações são plotadas em algoritmo específico para obtenção da saturação de hemoglobina (SpO2). Nunca é demais lembrar que a oximetria de pulso não mede a pressão arterial de oxigênio. Pela própria curva de dissociação da oxihemoglobina vemos que existe correlação entre saturação de hemoglobina e PaO2 (fig. 3).
Figura 3: Dissociação da Hemoglobina
No entanto, para valores superiores a 150 mmHg de PaO2, observamos que não há alteração na medida da SaO2 (e conseqüentemente da SpO2) podendo, p.e., haver significativa piora da função respiratória, com redução da PaO2 de 300 para 100 – níveis não raro obtidos quando da utilização de elevadas frações inspiradas de oxigêncio em anestesia – sem ser detectada pelo método. Por outro lado, abaixo de 80-70% de saturação também existe uma perda de acurácia na correlação com a PaO2 (4) .
Vários são os fatores que podem interferir com a leitura da oximetria de pulso:
Dishemoglobinas:
Quando presentes em quantidades significativas, tanto a carboxihemoglobina (COHb) quanto a metahemoglobina (MetHb), podem alterar a leitura da SpO2. Não há previsibilidade de erro, isto é, se haverá sub ou superestimação da concentração, uma vez que o espectro de absorção destas hemoglobinas é semelhante ao da hemoglobina reduzida e oxihemoglobina.
Corantes:
Azul de metileno, verde indocianina, fluoresceína e índigo carmina provocam a falsa leitura de baixa SpO2, uma vez que seu espectro de absorção luminosa é semelhante ao da hemoglobina reduzida (660 nm).
Luz ambiente:
Apesar de haver correção automática na maioria dos oxímetros de pulso, luzes fluorescentes, focos cirúrgicos de xenônio e luz solar podem falsear para menos a leitura da SpO2.
Artefatos de movimento:
Pouco importante na sala de cirurgia, com o paciente anestesiado, porém altamente limitante nas salas de recuperação pós-anestésica e unidades de terapia intensiva, o movimento do sensor – por exemplo o que ocorre durante tremores - acarreta medidas incorretas e falsos alarmes, não raro sendo a causa do não uso deste monitor. A tecnologia Masimo – SET (Signal Estraction Ttechnology), já incorporada em alguns dos aparelhos disponíveis no mercado (Nellcor, Agilent-Philips, Datex-Ohmeda, Novametrix) parece ser bastante promissora na solução deste problema (4).
Hipoperfusão:
Baixo débito cardíaco, hipotermia e vasoconstrição comprometem a intensidade do pulso arterial e portanto a intensidade do sinal “correto” a ser lido. Há relatos de que o emprego de EMLA no local do sensor minimiza o efeito da vasoconstrição local (5).
Anemia:
A anemia intensa isolada não compromete a leitura da oximetria de pulso, porém quando associada à hipoxemia, pode haver inacurácia, fornecendo leituras bizarras.
Pulso venoso:
Estados de congestão venosa que possam determinar a presença de pulso venoso pode fornecer também uma falsa baixa leitura da SpO2, já que o aparelho é programado para identificar o sinal pulsátil como de origem arterial.
Efeito penumbra:
O inadequado posicionamento do sensor muda o ângulo de incidência do sinal luminoso sobre os tecidos. Pode subestimar o valor real em pacientes normoxêmicos, mas mais grave é a superestimação em pacientes hipoxêmicos (6).
Mesmo sendo monitor muito útil, como vemos a oximetria de pulso nos dá apenas uma estimativa da oxigenação. O diagnóstico de certeza é dado pela medida direta da PaO2 obtida pela análise dos gases sangüíneos. A hipoxemia – valores de PaO2 abaixo do normal – também tem conceito elástico. Sabemos que para cada década de vida acima dos 60 anos de idade, a PaO2 normal reduz-se cerca de 10 mmHg. Além do fator idade, é fundamental saber-se ainda a concentração inalada de oxigênio, pois é desta relação que obter-se-á o diagnóstico de hipoxemia discreta, moderada ou grave (fig.4 ).
Figura 4: Graus de hipoxemia.
A hipoxemia pode ser classificada levando-se em conta diferentes aspectos. A observação da pressão alveolar de oxigênio (PAO2) mais facilmente nos conduzirá para a identificação da causa daquela. Uma PaO2 baixa com PAO2 também baixa nos faz supor de uma situação de baixa fração inspirada de oxigênio baixa ventilação alveolar. Já se a hipoxemia vier acompanhada de uma PAO2 normal ou aumentada, devemos suspeitar de distúrbios difusionais ou alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) (fig 5).
Figura 5: Hipoxemia em função da PAO2.
Todavia, cabe a pergunta: como se chega ao valor da PAO2 ? A equação dos gases alveolares nos fornece o valor exato da PAO2 :
PAO2 = (PB – PH2O) X FiO2 – PACO2[FiO2 + (1 – FiO2)/R]
Onde PB é a pressão barométrica em milímetros de mercúrio, PH2O a pressão do vapor d’água também em milímetros de mercúrio e R o índice de trocas gasosas (geralmente 0,8).
No entanto, o monitor que pode nos fornecer uma estimativa rápida de seu valor é a medida da fração expirada de oxigênio, obtida através do analisador de gases. O passo seguinte é estabelecer a FiO2 que está sendo administrada. O monitor que nos dá esta informação é o oxímetro de rede, presente na maioria dos aparelhos de anestesia, estrangeiros ou nacionais. O que ocorre é que freqüentemente o alarme deste sensor encontra-se desligado, retardando o diagnóstico.
E para se pesquisar a ventilação alveolar? Neste caso, tanto a capnografia, como os monitores de volume corrente expirado e/ou volume minuto (ítens constantes dos ventiladores multiprocessados que integram os aparelhos de anestesia modernos) e o alarme de pressão mínima de vias aéreas (Pmin) nos auxiliam no diagnóstico. Aliás, o alarme de Pmin também é freqüentemente “esquecido” desligado ou mal ajustado, com limites programados excessivamente baixos.
A segunda abordagem é estabelecer se a hipoxemia é esperada ou inesperada. São situações de hipoxemia previsível as pneumopatias crônicas (DPOC) ou agudas (pneumonia, SARA). Outras vezes os episódios hipoxêmicos podem ser conseqüência da intervenção cirúrgica e/ou anestésica, como as que ocorrem em cirurgia torácica com ventilação monopulmonar. O posicionamento e técnicas operatórias também podem contribuir para estes eventos: cirurgias laparoscópicas associando posição de Trendelemburg e pneumoperitônio reduzem os volume pulmonares podendo gerar hipoxemia. Quando estivermos frente a um episódio de hipoxemia não esperada, devemos valorizar o efeito da anestesia sobre o sistema respiratório. Os principais efeitos são a redução da capacidade residual funcional (CRF) e aumento do volume de fechamento. Estes dois aspectos combinados contribuem para o surgimento de atelectasias no intra-operatório, ocorrência esta agravada se elevadas frações de oxigênio estiverem sendo empregadas (figs. 6 e 7).
Figura 6: Controle normal - paciente acordado em respiração espontânea.
Figura 7: Atelectasias no paciente anestesiado.
Outra situação de hipoxemia inesperada com origem não no paciente e sim na via aérea artificial são as situações de perfuração acidental do balonete da cânula traqueal ou escolha inadequada do tamanho ou posicionamento inadequado de máscara laríngea. Nestes casos, não apenas a ausculta, mas também a observação do aspecto da curva de capnografia auxiliará no diagnóstico. Havendo vazamento peri-cânula, há perda do platô e redução da ETCO2 (fig. 8).
Figura 8: Vazamento peri-cânula.
Outro sítio possível para a causa da hipoxemia é o circuito ventilatório. Os casos de mal funcionamento do aparelho são raros e, na quase totalidade, fruto de erros humanos: montagem errada do circuito ou interposição de válvulas indevidas(7). As falhas originadas no aparelho de anestesia normalmente manifestam-se como ”travamentos” do ventilador, administração de mistura hipóxica ou administração de volume corrente excessivo inadvertidamente. Daí a necessidade de se utilizarem corretamente os monitores de pressão máxima de vias aéreas (Pmáx), apnéia e FiO2 da rede com seus alarmes corretamente ajustados e ligados.
A Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT, estabelece ser obrigatória a presença de fonte suplementar de oxigênio (cilindro) ao aparelho de anestesia que está sendo utilizado, para ser empregada em falhas do sistema principal.
Algoritmos de conduta têm impacto positivo no treinamento e assimilação de novos conhecimentos. Segue-se proposta de algoritmo para ser utilizado frente a uma situação de suposta hipoxemia(figs. 9 e 10 ).
Figura 9: Algoritmo para abordar hipoxemia.
Figura 10: Algoritmo para abordar hipoxemia.
Finalizando, é importante salientar que para profilaxia e/ou tratamento da hipoxemia são necessários certos requisitos: recursos técnicos e materiais, qualificação profissional, vigilância contínua e capacitação em situações críticas.
Referências
- Caplan RA, Posner KL, Ward RJ et al. Adverse Respiratory Events in Anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 72: 828-833, 1990.
- Miranda ICS, Silva JCV, Amaral JLG. Conformidade dos equipamentos
disponíveis para anestesia com a resolução 1363/93 do Conselho Federal de
Medicina.Revista Brasileira de Anestesiologia 51(supl.27)CBA 142B, 2001.
- Pierson DJ. Goals and indications for monitoring em:Tobin MJ – Principles and practice of intensive care monitoring, Mc Graw Hill, New York, 1998, pp 33-44.
- Jubran A. Pulse oximetry em:Tobin MJ – Principles and practice of intensive care monitoring, Mc Graw Hill, New York, 1998, pp 261-287.
- Bhargava M, Pothula S. Improvement of pulse oximetry signal by EMLA cream. Anesth Analg 86:915, 1998.
- Barker SJ. Recent developments in oxygen monitoring. ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures: 136, pp 1-7, 2001.
- Eisenkraft JB. A commentary on anesthesia gasdelivery equipment and adverse outcomes. Editorial. Anesthesiology 87:731-733, 1997.
