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Introdução

Fitoterápicos são medicamentos compostos exclusivamente por substâncias derivadas de plantas ou partes de plantas. São naturais, mas não necessariamente inócuos, devendo se informar isto aos pacientes(1, 2, 3, 4, 5, 6).

Muitos dos medicamentos convencionais originaram-se de plantas (7, 8).

Nos Estados Unidos da América do Norte foram considerados "suplementos dietéticos" (Dietary Supplement Health and Education Act - DSHEA - 1994) e não medicamentos. Por esta razão, o Food and Drug Administration (FDA) tem difícil controle sobre eles; a responsabilidade de garantir esse controle é da indústria produtora (1). No Brasil, são considerados medicamentos desde a Portaria no 22/1967 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, passando pela Portaria no 6/1995 até a atual Resolução - RDC no 17/2000 , que agrega os mesmos critérios de controle de qualidade de um medicamento sintético (9).

A prevenção, o reconhecimento e o tratamento de complicações começa com a procura explícita e documentação do uso destes produtos. Muitos pacientes não relatam este uso, talvez por supor que os médicos não entendam disto ou sejam contrários a uma terapêutica não convencional, por estar tomando tais produtos por razões não médicas, por não considerar tais produtos como medicamentos. Mesmo quando uma história de uso de fitoterápico é obtida, o paciente pode não saber identificar adequadamente o que está tomando. Por esta razão, os pacientes adultos ou mesmo pediátricos devem ser orientados a trazer suas medicações e suplementos dietéticos na avaliação pré-anestésica (1, 5).

Serão revistos os fitoterápicos mais comumente utilizados.

1 ) Equinácea (Echinacea purpurea)

É utilizada para prevenção e tratamento de infecções virais, bacterianas e fúngicas particularmente das vias aéreas superiores (1); também para cicatrização de feridas e queimaduras (3) e como estimulante da imunidade (1).

Pela possibilidade de reações alérgicas deve ser usada com cautela nos portadores de asma, atopia ou rinite alérgica. Há potencial para hepatotoxicidade especialmente se associada a outros medicamentos hepatotóxicos (esteróides anabólicos, metotrexate, amiodarona ou cetoconazol) (3, 4, 10), devendo ser suspenso seu uso tão antes quanto possível quando se antecipa prejuízo da função ou do fluxo sangüíneo hepáticos (1).

2 ) Éfedra (Ephedra sinica)

É conhecida como Ma Huang na medicina chinesa, sendo utilizada para promover perda de peso, aumentar energia, tratar problemas respiratórios (asma, bronquite) e como anti-tussígeno (1,3). Produz aumento dose-dependente na pressão arterial e na freqüência cardíaca (1, 6).

Vasoconstrição e, em alguns casos, vasoespasmo das artérias coronárias e cerebrais pode causar infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A administração de halotano a pacientes que receberam éfedra pode induzir arritmias ventriculares; o mesmo pode ocorrer com glicosídeos cardíacos (1, 3). A éfedra pode também causar uma miocardite por hipersensibilidade. O uso crônico pode levar a uma depleção dos reservatórios de catecolaminas endógenas contribuindo para instabilidade hemodinâmica peri-operatória, devendo-se então optar por um agente simpatomimético de ação direta para tratar a hipotensão e bradicardia intra-operatórias. O uso concomitante de éfedra e inibidores da MAO pode causar risco de vida com hiperpirexia, hipertermia e coma. Muitas mortes foram atribuídas a este produto (1, 4). Com a guanetidina os efeitos simpatomiméticos podem se acentuar e, com a ocitocina, pode ocorrer hipertensão (3, 4).

Recomenda-se sua suspensão pelo menos 24 horas antes da cirurgia (1).

3 ) Alho (Allium sativum)

Pode modificar o risco de desenvolvimento de aterosclerose reduzindo a pressão arterial, a formação de trombos e os níveis séricos de lípideos e colesterol (1, 4).

Produz inibição dose-dependente da agregação plaquetária, podendo potencializar outros inibidores plaquetários. Pode potencializar a warfarina e aumentar o valor de RNI (1, 3, 4, 6, 10). Recomenda-se sua suspensão pelo menos 7 dias antes da cirurgia, particularmente se há risco de sangramento pós-operatório ou se outros inibidores também são utilizados (1).

4 ) Ginco (Ginkgo biloba)

Nomes comerciais: Tanakan, Tebonin, Kiadon, Equitam, Ginkoba.

Seu principal uso é para melhorar o fluxo sangüíneo cerebral (6). Tem sido usado para distúrbios cognitivos, doença vascular periférica, degeneração macular dependente da idade, vertigem, zumbido, disfunção erétil e doença da altitude. Pode estabilizar ou melhorar o desempenho cognitivo de pacientes com doença de Alzheimer ou demência por múltiplos infartos (1, 10).

O ginco parece inibir o fator ativador de plaquetas podendo acentuar o sangramento em pacientes recebendo anticoagulantes ou antitrombóticos como aspirina, anti-inflamatórios não hormonais (AINH), warfarina ou heparina(1, 6, 10).

Parece prudente evitar seu uso em pacientes epilépticos pela possibilidade de diminuição do efeito de anti-convulsivantes ou seu uso concomitante com medicamentos que diminuem o limiar de convulsão. Há relato de hematoma subdural bilateral espontâneo secundário à ingestão de ginco (10).

Recomenda-se sua suspensão pelo menos 36 horas antes da cirurgia (1).

5 ) Ginseng (Panax ginseng)

Nomes comerciais: Ginsana, Kop-Tonil, Natus Gerin.

É um dos produtos mais caros. Tem sido rotulado como “adaptogênico” já que protege o organismo contra o estresse e restaura a homeostasia (1).

Tem o potencial de diminuir a glicemia pós-prandial em pacientes com diabetes tipo 2 ou sem diabetes, mas isto pode criar uma hipoglicemia indesejada particularmente nos pacientes que ficaram em jejum antes da cirurgia (1).

Pode produzir sangramento pós-menopausa e dor mamária (6); mania, em pacientes tomando fenelzina (inibidor da MAO) e, em dose maior que 15 g/dia, a síndrome de abuso (sonolência, hipertonia, edema). Evitar a associação com outros estimulantes pela possibilidade de ocorrer taquicardia ou hipertensão e também em pacientes recebendo heparina, aspirina ou AINH (1, 3, 4, 10).

Pela possibilidade de inibição plaquetária irreversível, é prudente recomendar sua suspensão pelo menos 7 dias antes da cirurgia (1).

6 ) Kawa-kawa (Piper methysticum)

Nomes comerciais: Laitan, Ansiopax.

É usado como ansiolítico e sedativo. Tem efeitos dose-dependentes no sistema nervoso central: anti-epiléptico, neuroprotetor e propriedades anestésicas locais. Em altas doses pode produzir dermopatia1.

Quando mascada produz um adormecimento da boca sendo sua atividade anestésica similar à da cocaína. O uso concomitante com alprazolam pode causar coma (6, 10).

Pelos seus efeitos psicomotores espera-se uma interação com anestésicos. Pode potencializar barbitúricos, benzodiazepínicos e etanol além de aumentar o risco de suicídio nas depressões endógenas(1,3, 4).

Recomenda-se sua suspensão pelo menos 24 horas antes da cirurgia (1).

7 ) Erva-de-São João (Hypericum perforatum)

Nomes comerciais: Jarsin, Fiotan, Hiperex, Iperisan, Adprex.

É usada no tratamento da depressão leve a moderada com menos efeitos colaterais que anti-depressivos padrões (1, 10).

Pode ter efeito foto-sensibilizante (10), possível interação não provada com inibidores da MAO além de prolongar os efeitos dos anestésicos (3, 4).

Recomenda-se sua suspensão pelo menos 5 dias antes da cirurgia, especialmente nos pacientes aguardando transplante de órgãos ou naqueles que vão necessitar de anti-coagulação no pós-operatório, devendo também ser evitada neste período (1).

8 ) Valeriana (Valeriana officinalis)

Nome comercial: Valeriane.

É usada como sedativo, particularmente no tratamento da insônia e virtualmente todos os fitoterápicos indutores do sono a contêm (1).

Pode potencializar os efeitos dos barbitúricos (1, 3, 4, 10).

Deve-se tomar cuidado com a suspensão abrupta em pacientes fisicamente dependentes da valeriana, pelo risco de abstinência tipo benzodiazepínico (1).

9 ) Cápsico (Capsicum annuum)

Cayenne em inglês. Externamente é usado para espasmo muscular e, internamente, para distúrbios do trato gastrointestinal (1).

Pode produzir, com o uso externo por mais de 2 dias, ulceração da pele e bolhas; com o uso interno e dose excessiva pode levar a hipotermia (3).

10 ) Tanaceto (Tanacetum parthenium)

Feverfew em inglês. É recomendado na prevenção da enxaqueca e como anti-térmico (1).

Pode inibir a atividade plaquetária e aumentar o sangramento devendo ser evitado em pacientes recebendo warfarina ou outros anti-coagulantes (4). A súbita suspensão pode provocar cefaléia rebote. 5 a 15 % dos pacientes desenvolvem úlceras aftosas e irritação do trato gastrointestinal (3).

11 ) Licorice (Glycyrrhiza glabra)

É indicado para úlceras gástrica e duodenal, gastrite, tosse e bronquite; também como um tônico para tratar hipoglicemia e doença de Addison (1).

Pode causar hipertensão arterial, hipocalemia e edema. Pode também aumentar os níveis de corticoesteróides endógenos ou administrados sistemicamente e estimular o útero. É contra-indicado em muitas condições crônicas hepáticas, insuficiência renal, hipertonia e hipocalemia. Complicação incomum é o prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, perigosamente aumentado por agentes que também têm este efeito (procainamida, quinidina, terfenadina ou loratadina) (1, 3, 4, 6). Pode abolir os efeitos da espironolactona (10).

12 ) Gengibre (Zingiber officinalis)

É utilizado no tratamento de náuseas e vômitos (1).

Por ser potente inibidor da tromboxano-sintetase pode aumentar o tempo de sangramento. Deve-se tomar cuidado com a warfarina: risco de sangramento excessivo (1, 3, 4, 10).

13 ) Saw Palmetto (Serenoa repens)

É usado na hipertrofia benigna da próstata (10, 11) e como anti-androgênico e anti-exsudativo (3).

Podem se observar efeitos aditivos com outra terapias hormonais (pílulas anti-concepcionais ou terapia de reposição de estrógeno)(3, 4, 10).

14 ) Goldenseal (Hidrastis canadensis)

É utilizado como diurético, anti-inflamatório, laxante e hemostático.

Funciona como um ocitócico e como aquarético (apenas a água é excretada e não o sódio). Pode piorar edema e/ou hipertensão e, em dose exagerada,causar paralisia (1, 3, 4, 10).

Referências

1. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan C - Herbal medicines and perioperative care. JAMA, 2001;286:208-216.
2. Bauer BA - Herbal therapy: what a clinician needs to know to counsel patients effectively. Mayo Clin Proc, 2000;75:835-841.
3. American Society of Anesthesiologists (ASA) - What you should know about your patients' use of herbal medicines. Internet: http://www.asahq.org/ProfInfo/herb/herbbro.html; http://www.asahq.org/ProfInfo/herb/list.html ;
4. Leak JA - Perioperative considerations in the management of the patients taking herbal medicines. Curr Opin Anesthesiol, 2000;13:321-325.
5. Murphy JM - Preoperative considerations with herbal medicines. AORN Journal, 1999;69:173-183.
6. Brumley C - Herbs and the perioperative patient. AORN Journal, 2000;72:785-796.
7. Vickers A, Zollman C - ABC of complementary medicine. Herbal medicine. BMJ, 1999;319:1050-1053.
8. Winslow LC, Kroll DJ - Herbs as medicines. Arch Intern Med, 1998;158:2192-2199.
9. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Internet: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2000/17_00rdc.htm ;
10. Miller LG - Herbal medicinals. Selected clinical considerations focusing on known or potential drug-herb interaction. Arch Intern Med, 1998;158:2200-2211.
11. Ernst E - Herbal medicines: where is the evidence? BMJ, 2000;321:395-396.