A cada dia que passa notamos que o aprimoramento técnico e científico é extremamente necessário a nossa especialidade, novos fármacos, novas técnicas e equipamentos estão surgindo em rítmo acelerado, porém um tema ainda aflige a todos nós que trabalhamos com vidas humanas, a Parada Cardiorespiratória (PCR ).

Apesar de apresentar uma incidência relativamente baixa em anestesiologia, devemos estar bem preparados quando nos depararmos com ela.

Segundo trabalhos dos anos 80 de Olsson e cols foi relatada uma incidência de 7:10.000 (1), em 1994, Kubota reportou uma incidência de 0,5:10.000, contudo a anestesia só pôde ser responsabilizada em 1 caso (2).

A hipoxêmia decorrente de dificuldade no manuseio da via aérea ainda é a principal causa de PCR em anestesia.

É importante ressaltar que discutiremos a seguir as condutas no tratamento da principal arritmia no ambiente extra-hospitalar,ou seja, a Fibrilação Ventricular (FV), que é a arritmia de melhor prognóstico, quando utilizados os meios disponíveis para o seu tratamento, como veremos a seguir (3,4,5).

No ambiente intra-hospitalar a arritmia mais freqüente infelizmente é a Assistolia, entidade que tem um pior prognóstico que a FV.

Esse texto não tem a intenção de esgotar o assunto e sim enfocar os pontos básicos no atendimento a uma PCR. Sugerimos leitura complementar das referências citadas no final do texto.

HISTÓRICO :

Existem referências que datam de 5000 anos no Egito antigo (6), a primeira Reanimação Cárdiopulmonar (RCP)realizada com sucesso é relatada na Bíblia no livro de Reis e foi realizada por Elias, no filho da viúva de Sarepta (7).

Em 1906 Crille e Dooley realizaram um método experimental de RCP, usando compressões torácicas, ventilação artificial e epinefrina parenteral (8).

Alguns relatos, no mínimo estranhos, foram realizados na antiguidade, como o açoite e a rolagem da vítima sobre um barril, como tentativa de RCP (9,10).

Em 1956 é descrito a primeira utilização do desfibrilador elétrico por Zoll , em 1958 merece destaque o trabalho de Peter Safar, sobre o controle das vias aéreas e ventilação boca a boca, que juntamente com o trabalho de Kouwenhoven sobre massagem cardíaca externa (MCE), foram os responsáveis pela popularização das manobras de RCP (8).

Em 1966 foi realizada nos EUA a primeira conferência em RCP, patrocinada pela Academia Nacional de Ciências e pelo Conselho Nacional de Pesquisa, a partir desse ponto podemos dizer que houve o início da era da RCP moderna, após essa foram realizadas assembléias a cada 6 anos. Até pouco tempo utilizávamos como padrões as normatizações da Assembléia de 1992 (11), porém em Agosto de 2000, ocorreu uma nova reunião com o lançamento de um novo guia para RCP e cuidados cardíacos de emergência, ele é resultado de um consenso internacional com colaboradores de diversos países (12).

CONCEITOS FUNDAMENTAIS :

• PCR - É a cessação súbita da atividade cardíaca, capaz de produzir débito cardíaco adequado para a vida em um indivíduo sem doença terminal. É diagnosticada pela ausência de pulso central (em artéria de grosso calibre - carótida ou femoral).
• O CÉREBRO - Sem dúvida alguma, o cérebro é o alvo mais importante nos esforços de RCP, tanto, que foi proposta a nomenclatura reanimação cárdiorespiratória e cerebral.
• O TEMPO - Vários trabalhos tem mostrado que a chance de reanimar um paciente diminui de 7 a 10 % por minuto, iniciando com uma probabilidade estimada de 85 a 92 % no tempo zero (13,14,15).
  

EPIDEMIOLOGIA :

PENSE :

Durante o atendimento da PCR sempre temos de ter em mente a seguinte pergunta: O que causou essa PCR? É sempre pertinente, durante a RCP, estarmos reavaliando nossas condutas, bem como repensando possíveis causas para o fato, que, quando descobertas nos levam a tratamentos mais efetivos e eficazes.

AÇÕES PRELIMINARES:

Na constatação da inconsciência de um individuo a primeira atitude a ser tomada é chamar o atendimento pré-hospitalar, pensando-se na possibilidade de desfibrilar a vítima o mais rápido possível, caso haja indicação. No entanto se a causa da PCR foi afogamento, intoxicação exógena ou trauma a recomendação é que se reanime a vítima por um minuto e em seguida solicitar auxilio.( desfibrilador ).

O posicionamento do socorrista e do paciente devem ser adequados para uma boa RCP, a vítima deve ser posicionada em DDH sob uma interface rígida que possibilite uma maior eficácia das compressões torácicas. O socorrista deve estar posicionado de uma maneira que possibilite fácil acesso ao tórax e a cabeça da vítima.

SUPORTE BÁSICO DE VIDA :

Podemos resumir a abordagem da PCR em primária e secundária e para sua memorização mais fácil é dividida em 2 ABCDs.

Avaliação Primária - Primeiro ABCD :

Breathing = Realize 2 ventilações com pressão + (ventilações de resgate), anteriormente era preconizado um volume corrente de 10 a 15 ml/kg porém na assembléia de 2000 esse volume foi modificado para 10 ml/kg quando não utiliza-se o Oxigênio e de 6 a 7 ml/kg quando este é utilizado em concentrações superiores a 40 %. Avalie a ausência de respiração - estenda a cabeça do paciente, liberando as vias aéreas, posicione-se de maneira a VER, OUVIR e SENTIR se há respiração espontânea.

Circulation = A checagem de pulso não deve ser realizada por pessoas leigas no atendimento de uma PCR, pois muitos perderiam um tempo valioso na verificação de pulso, retardando as manobras de RCP. Compressões torácicas esse foi um dos itens alterados na reunião de 2000, modificando a relação ventilação/compressão para 15:2, independentemente de haver um ou dois reanimadores, priorizando e valorizando o fator compress.es torácicas, que tem a função de levar o sangue até o cérebro, nosso principal objetivo.

RAZÕES PARA A DESFIBRILAÇÃO PRECOCE :

• O rítmo mais freqüente numa PCR é a FV.
• O único tratamento eficaz e efetivo para a FV é a desfibrilação elétrica.
• A probabilidade de se obter uma desfibrilação bem sucedida, diminui rapidamente, com o passar do tempo (7 a 10% por minuto).
• Uma FV tende a converter-se em assistolia em poucos minutos.
• Algumas estatísticas mostram que 80 a 90% dos pacientes que sobreviveram a uma PCR encontravam-se em FV.
• Um ponto muito importante é a aplicação da seqüência de 3 choques, (200, 300 e 360 J), que além de diminuir a impedância torácica e facilitar a passagem da corrente elétrica, foi comprovada em diversos trabalhos científicos como uma conduta mais importante e útil do que a terapia auxiliar com drogas e que o atraso entre os choques para administra-las, que seria uma ação prejudicial.

Avaliação Secundária - Segundo ABCD :

• Airway = Até o penúltimo consenso de 1992 era mandatória a IOT, porém, no consenso de 2000 foi modificada essa diretriz, permitindo ao socorrista (desde que treinado) a utilização de outros dispositivos que permitam uma ventilação efetiva, como a máscara laríngea, combitube esôfago traqueal e até mesmo o conjunto bolsa-valva-máscara (AMBU), valorizando a atenção a via aérea e minimizando a perda de tempo e possível hipoxêmia do paciente durante essa manobra.
• Breathing = Após a manutenção da via aérea, ou IOT, ausculte primeiramente sobre o estomago (para verificar uma provável intubação esofágica evitando a insuflação excessiva de ar no estomago, que propiciaria um aumento de pressão gástrica e uma regurgitação do conteúdo com aspiração do mesmo) e depois os dois hemi-torax (dispositivos que detectem o CO2 expirado e oxímetro de pulso são recomendados como ferramentas de diagnóstico úteis, já no atendimento pré-hospitalar, se disponíveis), fixe bem o tubo e mantenha uma ventilação adequada (a partir desse momento não é mais necessária a relação entre ventilações e MCE).
• Circulation = O acesso venoso deve ser realizado preferencialmente na veia antecubital, o fluido ideal deve ser a solução salina a 0,9% . Sempre após a injeção de qualquer medicação administre um bolus de 10 a 20 ml de solução salina e eleve o braço, isso irá fazer com que a medicação chegue mais rápido a circulação central.
• Differencial Diagnosis = Este é o ponto crítico na RCP, em que você deve questionar-se : O que causou a PCR ? Por que o paciente não respondeu ao tratamento ? O objetivo principal do diagnóstico diferencial é identificar e tratar causas reversíveis, ou seja, causas que tenham uma terapia específica. Revise a história do paciente como um todo, examine o ritmo presente no monitor, pense nas hipóteses que podem tê-lo levado a aquele determinado ritmo. Siga todo o processo de RCP, mesmo em RCPs refratarias e lembre-se que a única possibilidade de reanimar um paciente com sucesso pode estar no fato de buscar, achar e tratar as causas reversíveis.

* Lembre-se que você pode administrar as medicações pelo tubo endotraqueal, elas são: diazepam, atropina, naloxona, epinefrina e lidocaína (D A N E L). Posicione um cateter longo através do tubo, pare as compressões torácicas e injete de 2 a 2,5 vezes a dose EV, administre a seguir um bolus de 10 ml de solução salina, adapte imediatamente o sistema de ventilação, realizando de 2 a 3 ventilações com força para dispersar as medicações na arvore traqueobrônquica.

CLASSIFICAÇÃO DAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS :

A divisão em classes das medidas terapêuticas adotadas no atendimento da PCR tem a finalidade de direcionar o socorrista e dar suporte científico da sua eficácia e utilidade, essa divisão é necessária devido ao grande número de técnicas, manobras e medicações utilizadas na RCP, algumas muito úteis outras nem tanto.

A Classificação das intervenções terapêuticas sofreu algumas modificações em 2000 (com a inclusão da classe indeterminada).

Classe de Recomendação	Significado Clínico	Aplicabilidade
Classe I	Excelentes evidências científicas	Sempre aceitável, definitivamente útil e segura
Classe II a	Muito boas/ boas evidências	Aceitável, segura e útil
Classe II b	Boas / pobres evidências	Aceitável, segura e útil, conduta alternativa, opcional
Classe Indeterminada	Evidências insufucientes, sem risco ou benefício, resultados promissores.	Pode ser recomendada para o uso
Classe III	Ausência de evidências ou evidência de risco	Não aceitável, inútil, pode ser perigosa

Quais os ritmos que levam um individuo a uma PCR e como trata-los com eficácia e de forma adequada ?

As principais arritmias que podem levar a uma PCR são:

• Fibrilação Ventricular ( FV ) que é a arritmia mais presente no ambiente extra-hospitalar (85 %) e é a arritmia de melhor prognóstico quando tratada a tempo . É a terceira causa de PCR no ambiente intra-hospitalar (5 a 10 %)(14,15). Geralmente esta associada a problemas isquêmicos do miocárdio. Inicialmente apresenta uma forma grosseira que evolui para uma fibrilação fina e finalmente evolui para a assistolia.
• Taquicardia Ventricular ( TV ) é considerada como uma arritmia pré-fibrilatória, que quando esta associada a ausência de pulso central, comporta-se como a FV. É caracterizada por uma seqüência de batimentos com o complexo QRS alargado e freqüência superior a 100 batimentos por minuto. Corresponde a 4% das PCRs intra-hospitalares.(11).
• Assistolia é uma arritmia caracterizada por um traçado isoelétrico, e infelizmente é a arritmia mais freqüente e de pior prognóstico na PCR intra-hospitalar (85%)(14,15).
• Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), onde encontramos um traçado eletrocardiográfico normal sem a presença de pulso palpável, ela geralmente é fatal a não ser que o agente causal seja diagnosticado e tratado prontamente. Incide em 10 a 15 % das PCRs intra-hospitalares ( 13,14,15).

TRATAMENTO :

Para maior simplificação e facilidade para sua memorização foram criados algoritmos específicos para cada situação clínica que o paciente se encontra nas diversas modalidades de PCR.

Organograma de Atendimento a um paciente em PCR.



O esquema acima serve como guia geral para o atendimento do individuo em PCR, sendo que para cada tipo de arritmia devemos utilizar medicações específicas como veremos a seguir :

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

A melhor opção para o tratamento inicial da FV é a desfibrilação elétrica aplicada na seqüência sucessiva de três choques com a potencia de 200, 300 e 360 J (classe I). Caso o individuo não recupere o ritmo sinusal esta caracterizada a refratariedade da FV.

A partir desse ponto temos duas opções de medicações, a epinefrina 1 mg EV a cada 3 a 5 min. (classe indeterminada) ou a vasopressina em injeção única de 40 U (classe II b), sendo que 1 minuto após a administração de qualquer uma das duas drogas devemos realizar uma nova tentativa de desfibrilação elétrica com 360 J.

É importante lembrarmos da seqüência DROGA - CHOQUE - CHECAR PULSO , portanto sempre após a desfibrilação devemos checar o pulso, para verificar se a terapêutica foi eficaz.(artéria carótida).

A próxima medicação a ser utilizada são os antiarritmicos sendo a primeira opção a amiodarona na dose de 300 mg EV em 1 a 2 min . Podendo ser repetida na dose de 150 mg EV após 5 a 10 min.(classe II b).

Até bem pouco tempo o primeiro antiarritmico indicado era a lidocaína na dose de 1,5 a 3,0 mg/kg EV, porém atualmente é considerada como classe indeterminada, pois não há evidências clínicas suficientes para comprovar sua eficácia, o que não a contra indica para ser utilizada após termos realizado a dose total de amiodarona.

Outro antiarritmico que também pode ser utilizado é o sulfato de magnésio 1 a 2 g EV em 1 a 2 min (classe II b) e a procainamida na dosagem de 20 a 30 mg/min até a dose máxima de 17 mg/kg. (classe II b)

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

Nessa arritmia o tratamento é o mesmo que o da FV - Nos casos de TV com pulso é indicada a cardioversão elétrica, iniciando com 100 J, caso seja ineficaz aumentar para 200, 300 e 360 J.



ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO - AESP

Essa arritmia apresenta um estado de atividade sem atividade mecânica, também é chamado de dissociação eletro-mecânica. A principal conduta nesse caso é a identificação e tratamento precoce do agente causal da arritmia, que pode ser facilmente memorizada por 5 Hs e 5 Ts, ou seja :

Hs	Ts
Hipóxia	Tamponamento cardíaco
Hipovolemia	Tromboembolismo Pulmonar
Hipotermia	Tensão no Torax (Pneumotorax hipertensivo)
Excesso de H+/Acidemia	Tóxicos (Tricíclicos, beta bloqueadores, digitálicos)
Hipercalemia	Trombose Coronariana



ASSISTOLIA

infelizmente esta é a arritmia com o pior prognóstico, tem como droga de escolha a epinefrina 1,0 mg a cada 3 a 5 min EV (classe indeterminada) e a atropina de 0,5 a 1,0 mg a cada 3 a 5 min até a dose máxima de 0,03 a 0,04 mg/kg, quando ela é presenciada, ou seja num paciente previamente monitorizado pode ser considerado o uso do marcapasso transcutâneo (classe II b).



BIBLIOGRAFIA

1. Olsson GI, Hallen B. - Cardiac arrest during Anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 32, 653, 1988.
2. Kubota Y, Toyoda Y, Kuboota H, Ueda Y at alli - Frequency of anesthetic cardiac arrest and death in the operative room at a single general hospital over 30 year period. J Clin Anesth 6(3), 227-38, 1994.
3. Turkey KJ, Savitt MA, Idris A, Redberg RF - Cardiopulmonary ressuscitation: historical perspective to recent investigations. Arch Intern Med 154(19), 2141-50, 1994.
4. Kette F, Sbrojavacca R, Rellini G, et al. - Epidemiology and survival rate out-of-hospital cardiac arrest in north east Italy : The F A C S study. Friuli Venezia Giulia Cardiac Arrest Cooperative Study. Resuscitation 36(3), 153-9, 1998.
5. Tadel S, Horvat M, Noc M. - Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in Ljubljana: outcome report according to the "Utstein" style. Resuscitation 38(3), 169-76, 1998.
6. Oclitz A. - Artificial respiration with technical aids already 5000 years ago ? Anaestesist 45(1), 19-21, 1996.
7. Biblia Sagrada, Enciclopaedia Britannica Publishers, 264, 1984.
8. Safar P, Bircher N. - Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation: World Federation of Societies of Anesthesiologists International CPCR Guidelines. 3rd ed . Philadelphia: WB Sauders Co.,1988.
9. Coelho OR, Cirillo W, Barbeiro RMD, Barbeiro AS. - Parada Cardíaca e Ressuscitaç.o Cárdiopulmonar : Conceituaç.o e histórico em : Timerman A. - Ressuscitaç.o Cárdiopulmonar 3(4), 1-13, 1998.
10. Manuel DE. - Marshall Hall (1790-1857): Science and Medicine in early Victorian society Clio méd 37, 1-378, 1986.
11. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiac Care. Emergency Cardiac care Committee and Subcommittees. American Heart Association. JAMA 28, 268(16), 1992.
12. Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. An international consensus on science. Resuscitation, 2000; 46(1-3): 1-448.
13. Cummins RO, Thies WH. - Encouraging early defibrillation: the American Heart Association and automated external defibrillators. Ann Emerg Med. 1987; 5:254-7.
14. Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al. - Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. Task Force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Ann Emerg Med 1991;20:861-74.
15. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, et al. - Improving survival from sudden cardiac arrest: the .chain of survival. concept. Circulation 1 1991;83:1833-47.