Apresentação

O artigo seguinte nos foi cedido gentilmente pelo Dr. Barrie Fischer, presidente da ESRA, a Sociedade Européia de Anestesia Regional , a quem agradecemos publicamente.

O texto, prático e completo, coloca de maneira clara os principais aspectos dos bloqueios regionais contínuos.

Divulgando conhecimentos de forma aberta e moderna, as páginas do Website da ESRA são um exemplo do que se espera de um site médico voltado para o especialista. Nele podemos apreciar textos de altíssima qualidade, bem como nos inteirarmos da ativa programação científica desta Sociedade. Em tempos onde se acena com cada vez mais restrições à informação, este é um belo exemplo de como a propagação do conhecimento científico, acima de interesses políticos, pode ser feito de maneira sólida e independente.

Gostaríamos também de explicitar nosso muito obrigado à Dra. Erika Mitsuzawa, médica anestesiologista do Instituto de Ortopedia HC da FMUSP - SP, pela adaptação do texto para o português.

Boa leitura!!!

Introdução

Bloqueios simples do plexo braquial e de outros nervos periféricos são usados freqüentemente para prover anestesia e analgesia pós-operatória de curta duração para as cirurgias maiores do membro superior. É possível prolongar os efeitos de um bloqueio do plexo braquial ao inserir cateteres de pequeno calibre em sua bainha perineural. Esta manobra irá melhorar a analgesia, reduzir a necessidade de uso de opióides, desta maneira evitando seus efeitos colaterais, e promover recuperação precoce da função do membro pelo uso de reabilitação ativa. Embora algumas destas técnicas tenham só recentemente ganhado popularidade clínica, Ansbro descreveu inicialmente o uso de uma infusão contínua em plexo braquial há mais de 50 anos atrás, em 1946. Os maiores tópicos de interesse são:

- Técnicas

- Equipamento

- Indicações

- Complicações

- Associação de drogas

- Métodos de administração

Conhecimento anatômico: fundamental para quem se propõe a realizar bloqueios.

Técnicas

No membro superior, o sítio primário de inserção do cateter é o plexo braquial e é possível através de todas as suas três abordagens (interescalênico, perivascular subclávia e axilar). Uma evolução recente é a descrição de uma abordagem infraclavicular vertical e a experiência inicial sugere que esta via é também adequada para a inserção de cateter. Cada abordagem usa as referências anatômicas e topográficas das técnicas padrão para o bloqueio simples embora pequenas modificações sejam freqüentemente necessárias por causa do maior calibre da combinação agulha/cateter.

Como regra geral, qualquer técnica de inserção de cateter é sempre mais difícil que a técnica simples equivalente. A abordagem interescalênica é mais útil para cirurgias de ombro – tanto as abertas quanto as artroscópicas, enquanto que as vias axilar ou infraclavicular são preferíveis para as de antebraço ou mão. O uso de cateteres em nervos mais distais, como em cotovelo ou punho, tem sido descrito, mas tem somente um uso limitado em procedimentos cirúrgicos específicos.

Se a inserção percutânea do cateter não é possível, pode ser adequado para o cirurgião inserir os cateteres sob visão direta em alguns pacientes (por exemplo, nas amputações de membro superior).

Bloqueio infraclavicular: difícil execução, mas com vantagens na fixação do catéter.

Sugestões práticas

1. Tentar inserir a agulha no menor ângulo possível em relação ao plexo, de maneira a facilitar a inserção do cateter. As abordagens interescalênica e axilar são as melhores sob este aspecto.

2. Tendo localizado acuradamente o plexo com a agulha, injetar 3-5ml de soro fisiológico ou anestésico local para distender a bainha e fazer com que o cateter progrida mais facilmente. Alguns anestesiologistas preferem injetar a dose completa do anestésico local a esta altura de modo a garantir um bloqueio efetivo, caso não seja possível inserir o cateter.

3. Inserir o cateter no máximo 3-4cm; pode ser necessário forçar um pouco o cateter à medida que ele emerge da ponta da agulha. Uma vez que inicie seu avanço para além da ponta, este ocorre mais suavemente. Se não, injetar 3-4ml adicionais pelo cateter para distender discretamente a bainha antes de avançar novamente. Não tentar forçar o cateter se ele não avançar; pode ocorrer a sua dobra ou o deslocamento da agulha ou cânula utilizados para inseri-lo. Tente mudar a angulação da agulha ou reorientar seu bisel antes de tentar avançar o cateter novamente.

4. Uma vez que o cateter esteja em sua posição final, injetar a dose total planejada do anestésico local, se apropriado, ou um bolus de soro fisiológico para garantir que o cateter esteja patente e que a injeção seja de baixa resistência. Fixar o cateter ou tunelizá-lo para longe do ponto de inserção como adequado, e garantir que todas as junções do cateter e do filtro estejam firmes antes de cobri-las com um curativo estéril.

Equipamento

Tem havido um certo grau de evolução no desenho das agulhas/cateteres em anos recentes, à medida que estas técnicas tornam-se mais populares. Embora seja possível usar equipamento que não seja especificamente projetado para a alocação perineural de cateteres (cânulas ou cateteres intravenosos), é preferível utilizar equipamento projetado especificamente para este objetivo, com agulhas de bisel curto e cateteres de ponta mole, para diminuir o risco de lesão nervosa. Existem quatro tipos básicos de combinação agulha/cateter:

Estimuladores de nervos: melhora da técnica.

1. Cateter por fora da agulha: esta combinação limita o comprimento do cateter ao da agulha e pode ser adequado somente para bloqueios de nervos periféricos superficiais, como, por exemplo, ao nível do cotovelo.

2. Cânula por fora da agulha, cateter através da cânula: existe uma ampla variedade destes kits disponíveis com diferentes comprimentos e calibres da cânula. São mais efetivos e fáceis de inserir quando a inserção da agulha é paralela ou aproximadamente paralela ao eixo do nervo ou plexo. Quando a agulha é inserida a 90 graus do eixo do nervo, a cânula pode apresentar uma inserção difícil, com dobras ou obstruções.

3. Cateter através da agulha: quando a agulha é inserida a um certo ângulo do eixo longitudinal do nervo ou plexo, agulhas com uma abertura lateralizada com a de Tuohy ou Sprotte podem ser utilizadas para encorajar o avanço do cateter ao longo do nervo, embora o sucesso nem sempre seja garantido. Agulhas epidurais de Tuohy com isolamento elétrico têm sido disponibilizadas recentemente em alguns países e são uma evolução interessante.

4. Técnica de Seldinger: pacotes com cateteres baseados na técnica de Seldinger para uso de guia são preferíveis ao uso daqueles com passagem de cateter através da agulha, uma vez que a agulha utilizada para posicionar o guia tem um diâmetro menor e apresenta menor probabilidade de causar escape do anestésico local quando o cateter é posicionado. No momento existem poucos destes pacotes destinados para anestesia regional embora alguns dos disponíveis para procedimentos radiológicos poderem ser usados satisfatoriamente. Cateteres devem ser longos o suficiente para poderem ser tunelizados para longe do ponto de inserção. Isto pode reduzir o risco de infecção e deslocamento acidental do cateter, e pode facilitar o seu cuidado pelo paciente e seus atendentes.

Estimuladores de nervos periféricos são peças essenciais do equipamento para a localização acurada dos troncos nervosos ou plexo. No momento, são utilizados em combinação com uma agulha com isolamento elétrico para permitir o posicionamento preciso da agulha, mas a inserção do cateter é ainda realizada “às cegas”, sem confirmação de sua posição final a menos que um meio de contraste radiológico seja injetado. Cateteres perineurais que incorporam um eletrodo para estimulação elétrica ao longo de seu comprimento podem auxiliar no correto posicionamento do cateter, pela estimulação do nervo com a ponta do cateter à medida que este progride através da agulha; este método mostra-se prometedor como meio de melhorar o posicionamento do cateter. Porém, os cateteres disponíveis têm tamanhos limitados e são muito caros.

Indicações

a. Dor aguda

- trauma

- dor pós-operatória

b. Dor crônica

- Síndrome da Dor Regional Crônica tipos I & II

- Dor tipo membro-fantasma

c. Bloqueio simpático prolongado: comprometimento vascular

d. Dor oncológica terminal

A distinção entre os tipos de dor nem sempre é clara ou de importância, uma vez que a requisição primária é a analgesia contínua, prolongada e de alta qualidade. Os maiores benefícios destas técnicas são o fato de evitar a administração de altas doses de opióides sistêmicos e a restauração precoce da função articular e de partes moles.

Complicações

Qualquer uma das complicações descritas das técnicas relevantes de dose simples é possível com a infusão por cateter. Em adição a estas, existem complicações que são ou específicas ao uso de infusões contínuas ou que ocorrem com mais freqüência do que com os bloqueios simples:

a. Dificuldade técnica e grande chance de insucesso na inserção

b. Incidência aumentada de paresia do nervo frênico e de Síndrome de Horner

c. Toxicidade sistêmica (anestésicos locais).

d. Canulação arterial/hematoma

e. Infecção

f. Risco de lesão nervosa/neurite

Problemas com o catéter: dobras e deslocamentos

Técnica contínua: complicações adiocionais.

Associação de Drogas

I. Bupivacaína: é o anestésico local padrão de longa duração, mas o risco de absorção sistêmica durante um período prolongado de infusão é maior, especialmente após 48 horas. Dependendo do grau de bloqueio simpático, motor ou sensorial necessário, a concentração pode variar entre 0,125 – 0,25%. Da mesma maneira, o volume infundido por hora varia de 4 – 10 ml. Pode ocorrer taquifilaxia com infusões prolongadas, levando à necessidade de aumentar o volume ou a concentração do anestésico local para manter analgesia, aumentando o risco de toxicidade. Para evitar esta ocorrência e prover uma qualidade melhor de analgesia com uma concentração menor de anestésicos locais, drogas adjuvantes têm sido usadas com sucesso variado:

a. Fentanil: 0,5 – 1 mcg/ml tem sido utilizado com sucesso em combinação com a bupivacaína para infusões prolongadas dos nervos ciático e femoral.

b. Clonidina: 1 mcg/ml tem sido utilizada para infusões perineurais onde a dor sustentada de base simpática é o maior problema, particularmente na Síndrome da Dor Regional Crônica, mas seu uso é questionável em relação ao benefício geral.

II. Ropivacaína: tem um certo número de benefícios potenciais em relação à infusão prolongada, particularmente um menor risco de toxicidade sistêmica e menor bloqueio motor. Experiências preliminares com uma solução a 2 mg/ml infundida a 4 – 8 ml/hora mostram que é clinicamente efetiva.

Métodos de administração

Uma infusão contínua através de uma bomba de seringa ou uma volumétrica é fácil de instalar e requer menor intervenção médica ou de enfermagem do que injeções de bolus intermitentes, mas pode requerer maiores volumes totais e assim aumentar o risco de absorção sistêmica. Bolus intermitentes requerem mais intervenção, mas permitem controle mais preciso do uso de drogas e avaliação dos níveis da dor. Utilizando uma infusão base de baixo volume e ACP (Analgesia Controlada pelo Paciente), podem-se combinar ambas as técnicas satisfatoriamente. Uma infusão de 5 ml/h de bupivacaína a 0,125%, com bolus de 2 – 5 ml, e com um período de travamento (lock-out) de 30 minutos, fornece analgesia comparável, mas usa 37% menos volume da solução e reduz a incidência de efeitos colaterais. Sistemas de reservatório/bomba elastoméricos encontram-se disponíveis atualmente, com grande capacidade (100 – 250 ml), e podem ser utilizados para ACP com ou sem uma infusão de base. Por serem confiáveis, portáteis e não requererem energia elétrica ou alarmes, são adequados para uso em cirurgia ambulatorial, com o paciente utilizando o sistema em sua casa por 24 – 72 horas, de acordo com sua necessidade.

Referências selecionadas

1. Ansbro FP. A method for continuous brachial plexus block. Am J Surg 1946; 71: 716.

2. Borgeat A, Schappi B et al. Patient-controlled analgesia after major shoulder surgery. Anesthesiology 1997; 87: 1343-1347.

3. Haasio J et al. Continuous interscalene brachial plexus block during and after shoulder surgery. Annales Chir et Gyn 1990; 79: 103-107.

4. Tuominen M, Haasio J et al. Continuous interscalene brachial plexus block: clinical efficiency, technical problems, and bupivacaine plasma concentrations. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 84-88.

5. Mezzatesta JP, Scott DA et al. Continuous axillary brachial plexus block for postoperative pain relief: intermittent bolus versus continuous infusion. Reg Anesth 1997; 22: 357-362.

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7. Steele SM, Klein SM et al. A new continuous catheter delivery system. Anesth Analg 1998; 86: 228-229.

8. Pere P. The effect of continuous interscalene brachial plexus block with 0,125% bupivacaine plus fentanyl on diaphragmatic motility and ventilatory function. Reg Anesth 1993; 18: 93-97.

9. Ribeiro FC, Georgousis H et al. Plexus irritation caused by interscalene brachial plexus catheter for shoulder surgery. Anesth Analg 1996; 82: 870-872.

10. Lucas MA, Harrop-Griffiths W. Interscalene patient controlled analgesia. Anesthesia 1997; 52: 263-264.

11. Rawal N, Axelsson K et al. Postoperative patient-controlled local anaesthetic administration at home. Anesth Analg 1998; 86: 86-89.

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