Impedindo e controlando o impacto do despertar inadvertido durante a anestesia (DIDA).
O despertar inadvertido durante a anestesia (DIDA), ocorre quando um paciente sob o anestesia geral se torna consciente de algum ou de todos os eventos durante a cirurgia ou um dado procedimento e tem a recordação direta daquele(s) evento(s). Por causa do uso rotineiro dos relaxantes neuromusculares durante a anestesia geral, o paciente é frequentemente incapaz de comunicar-se com a equipe cirúrgica se esta complicação ocorrer. A freqüência do DIDA encontrada em estudos múltiplos varia entre 0,1 e 0,2 por cento de todos os pacientes que submetem-se a anestesia geral.(1,2,3) Levando-se em conta que a administração do anestesia geral chega a 21 milhão (oes) pacientes anualmente nos Estados Unidos, a ocorrência de 20.000 a 40.000 casos da DIDA por ano preocupa bastante. Pacientes tiveram recordações auditivas (48 porcento), sensação de não poder respirar (48 porcento), e dor (28 porcento).(1)
Acima de 50 por cento destes pacientes experimentaram algum tipo de estresse mental no pós anestésico e um certo número deles teve sintomas de síndrome do stress pós traumático.(2,3) Alguns pacientes descrevem estas ocorrências como sua "pior experiência dentro de um hospital," e outras assumiram a determinação de nunca mais submeterem-se outra vez à cirurgia.
A incidência da DIDA é maior nos pacientes em que a dose do anestésico geral teve que ser menor e titulada com cuidado para diminuir efeitos colaterais significativos, por exemplo, pacientes hemodinamicamente instáveis. Os procedimentos identificados como tipicamente desta categoria são as cirurgias cardíacas, obstétricas e do trauma.(4)
Fatores que contribuem ao risco de DIDA incluem o uso crescente da utilização exclusiva de agentes venosos em oposição aos inalatórios e a superficialização prematura da anestesia no fim dos procedimentos, a fim de facilitar a liberação da sala cirúrgica. Monitorar pacientes sob o anestesia geral para impedir o DIDA pode ser encarado como um desafio. Apesar de uma variedade de métodos de monitorização disponíveis, o DIDA é difícil de reconhecer quando ocorre. Os indicadores fisiológicos típicos e da resposta motora, tal como a pressão arterial elevada, a taquicardia ou o movimento, ou as mudanças hemodinamicas são mascaradas frequentemente pelo uso de agentes paralisantes, usados para conseguir o relaxamento muscular necessário durante o procedimento, bem como a administração simultânea de outras drogas necessárias à manutenção do paciente, tal como betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio.
Para superar as limitações de métodos atuais para detectar o DIDA novos métodos estão sendo desenvolvidos, menos afetados pelas drogas usadas tipicamente durante o anestesia geral. Estes dispositivos medem a atividade do cérebro melhor que respostas fisiológicas. Estes dispositivos de eletroencefalografia (EEG) (chamados também monitores do nível de consciência, do nível de sedação ou de profundidade de anestesia) incluem o Índice de Bispectral (BIS)®, freqüência spectral da borda (SEF) e monitores medianos de freqüência (MF). Estes dispositivos podem ter um papel em impedir e em detectar o DIDA nos pacientes com risco mais elevado, minorando a incidência da complicação. Ainda não há evidências suficientes para definir definitivamente o papel destes dispositivos em detectar e em impedir o despertar durante a anestesia; a Joint Commission espera estudos adicionais e mais conclusivos sobre o tema. Em sua revisão do índice Bispectral (o monitor de BIS)®, o Food and Drug Administration determinou que o "uso do BIS ajuda a guiar a administração anestésica e pode ser associado com a redução da incidência de despertar com recordação de eventos em adultos, durante a anestesia geral e/ou sedação."
O profissional da anestesia deve frequentemente pesar os riscos psicológicos do despertar durante anestesia contra os riscos fisiológicos de anestesia excessiva em muitas circunstâncias médicas críticas. A Joint Commission pediu à ASA (American Society of Anesthesiologists) e à AANA (American Association of Nurse Anesthetists) para dirigirem a adequação das práticas de monitoração atuais a respeito dos níveis do anestesia, includo aqueles que envolvem quase nenhuma sustentação tecnológica.
Reduzindo o risco do despertar durante a anestesia
A ASA e a AANA têm guidelines na administração e monitoração da anestesia. As recomendações específicas para a prevenção do DIDA estão expressas no volume de fevereiro de 2000 da “Anesthesiology”.(4) São eles:
- Considere premedicação com drogas amnésticas, por exemplo, benzodiazepínicos ou escopolamina, particularmente quando o anestesias superficiais são antecipadas
- Administre mais do que do uma “dose hipnótica" de agentes de indução se forem seguidas imediatamente por intubação traqueal.
- Evite o paralisia muscular a menos que absolutamente necessária e, mesmo então, evite curarização total, usando somente a quantidade requerida clinicamente.
- Exija a manutenção periódica da máquina de anestesia e de seus vaporizadores; verifique-os meticulosamente antes de administrar a anestesia.
Além disso, anestesistas devem estar alertas aos pacientes que usam betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e outras drogas que podem mascarar respostas fisiológicas ao nível de anestesia inadequado.
Controlando o impacto do despertar durante a anestesia
Como notamos acima, o DIDA não pode sempre ser previnido. Os médicos devem conseqüentemente ser preparados para reconhecer e controlar a ocorrência da complicação com diligência. Incluímos as seguintes sugestões para se adotar frente a pacientes que relatam DIDA (4):
- Entreviste o paciente após o procedimento, tomando nota detalhadamente de sua experiência e inclua o relato no prontuário do paciente
- Desculpe-se com o paciente se a complicação ocorrer
- Assegure ao paciente do a credibilidade do relato solidarize-se com o sofrimento dele
- Explique o que aconteceu e suas razões, por exemplo, a necessidade administrar o anestesia leve na presença da instabilidade cardiovascular significativa
- Ofereça a sustentação psicológica ou psiquiátrica ao paciente, incluindo a referência de um psiquiatra ou psicólogo;
- Notifique o cirurgião responsável pelo caso e a enfermagem sobre o incidente e a entrevista subseqüente com o paciente. Todos os membros da equipe cirúrgica devem também ser educados sobre o DIDA e como se portar frente ao problema.
Recomendações da Joint Commission
O despertar durante a anestesia é subrreconhecida e subtratada em instituições de saúde. A Joint Commission recomenda que as organizações de cuidado à saúde que executam procedimentos sob o anestesia geral façam o seguinte para ajudar impedir e controlar o DIDA:
1) Desenvolva e execute uma política de prevenção com as seguintes bases:
- Instrução da equipe de funcionários sobre o fenômeno e como lidar com pacientes que experimentaram a complicação
- Identificação dos pacientes com risco proporcionalmente mais elevado para DIDA e discussão com tais pacientes, antes da cirurgia, do potencial para ocorrência do evento;
- A aplicação eficaz de todas as técnicas de monitorização disponíveis no serviço. Manutenção correta do equipamento de anestesia;
- Acompanhamento pós-operatório apropriado de todos os pacientes que se submeteram a anestesia geral, incluindo crianças;
- A identificação, o gerenciamento e, se apropriado, o encaminhamento dos pacientes que experimentaram a complicação para tratamento e seguimentos adequados.
2) Assegurar o acesso ao suportenecessário para os pacientes que estão experimentando a Síndrome do stress pós-traumático ou outra aflição mental.
Referências
1) Sebel, P.S., Bowdle, T.A., et al., "The Incidence of Awareness During Anesthesia: A Multicenter United States Study," Anesth Analg, 2004; 99:833-9.
2) Lennmarken, C., Sandin, R., "Neuromonitoring for Awareness During Surgery," Lancet, 2004; 363:1747-8.
3) Osterman, J.E., Hopper, J., et al., "Awareness Under Anesthesia and the Development of Posttraumatic Stress Disorder," General Hospital Psychiatry, 2001; 23:198-204.
4) Ghoneim, M.M., "Awareness During Anesthesia", Anesthesiology, 2000; 92(2):597-602.
5) Ekman, A., Lindholm, M-L., et al., "Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring," Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2004; 48:20-6.
6) Myles, P.S., Leslie, K., et al., "Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlled Trial," Lancet, 2004; 363:1757-63.
7) Spitellie, P.H., Holmes, M.A., et al., "Awareness During Anesthesia", Anesthesiology Clinics of North America, 2002; 20:555-70.
8) Liska, J.M., "Silenced Screams: Surviving Anesthetic Awareness During Surgery: A True-Life Account," AANA Publishing, Inc., Council for Public Interest in Anesthesia; 2002.
